טופס צעדת דגלים נוער

צעדת דגלים נוער כרמית ומיתר

הסעות יצאו מרחבת הסקייט פארק במיתר בשעה 16:00
התכנסות בפארק כרמית בשעה 16:30
חובה להצטייד בנעליים סגורות ו-1.5 ליטר מים
חזרה משוערת למיתר בשעה 19:30

שם מלא של הילד/ה (חובה)

ת.ז ילד/ה (חובה)

קופ"ח (חובה)

נייד ילד/ה (חובה)

שם האם וטלפון (חובה)

שם האב וטלפון (חובה)

הרני מאשר/ת לבתי/ בני להשתתף בצעדת דגלים בכרמית ב-17.5 (חובה) כן לא

האם ידוע לי על מגבלה רפואית המונעת ממנו להשתתף בטיול (חובה) לא כן

במידה ויש מגבלה רפואית נא לציין בפירוט

יש לבני / בתי רגישות למזון (חובה) כן לא

במידה וישנה רגישות ציינ/י מהי

על החתום: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום