1
פרטים אישיים
2
דיווח על נעדרים או פצועים
3
סימני מצוקה
4
מצב רפואי
5
פינוי מהבית
6
סיכום והמלצות
 
 
פרטים מלאים (חובה) שדה חובה
שםגילהערות: צרכים מיוחדים, ניידות וכו'
 
 
 
האם מדובר במידע על נעדר? (חובה) שדה חובה
 
 
האם מישהו מבני המשפחה נפצע? (חובה) שדה חובה
 
 
 
האם יש ילדים קטנים? (חובה) שדה חובה

מהי רמת התפקוד של המשפחה עם האירוע? (חובה) שדה חובה
האם קיימים גורמי תמיכה משפחתיים? (חובה) שדה חובה

באם מדובר באזרח ותיק האם יש מטפל עיקרי? (חובה) שדה חובה
   
 
 
 
האם יש בני משפחה שמתמודדים עם בעיות רפואיות שחשוב שנדע עליהם? (חובה) שדה חובה
האם יש צורך בהתערבות רפואית מידית? (חובה) שדה חובה

 
 
האם נזקקים לפינוי מביתם?
 
Browser not supported